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ITSG GmbH • Seligenstädter Grund 11 • D-63150 Heusenstamm

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Überprüfung der ärztlichen Leistungen und Verordnungen auf Einhaltung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten. Diesen gesetzlichen Auftrag erfüllen die Prüfungsstellen der Bundesländer, indem sie das Verordnungsverhalten der Kassenärzte quartalsweise und jährlich überprüfen.

Auf der Basis langjähriger Erfahrungen hat die ITSG zum Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung in Zusammenarbeit mit ihren jeweiligen Auftraggebern aus Baden-Württemberg, Brandenburg, Hessen, Niedersachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen und Westfalen-Lippe sukzessive ein System entwickelt, das einen revisionssicheren Vergleich des Verordnungsverhaltens der Kassenärzte ermöglicht. Berücksichtigt werden dabei sowohl die ärztliche Fachgruppe als auch Unterschiede im Patientenmix, spezifische regionale Bestimmungen sowie arztpraxis-bedingte Besonderheiten.

Die ITSG nutzt als Dienstleister für die Landesbereiche die eigens entwickelte Software „DZS-Express“ (Daten zusammenführende Stelle) und sorgt damit für eine neutrale Zusammenführung der einzelnen Krankenkassendaten und der notwendigen Berechnungsdaten. Dazu gehören Arztstammdaten, verhandelte Richtgrößen und Positiv-/Negativ-Listen. Die eingehenden Datenlieferungen werden anhand einstellbarer Prüfungen mit den Krankenkassen abgestimmt und auf die Betriebsstätten- und Arztnummer sowie die Facharztgruppen zusammengeführt. Auf Basis dieser Zwischenergebnisse entstehen Statistiken wie Quartalsberichte, Fachgruppenvergleiche nach Durchschnittswerten oder Jahresrichtgrößen mit Regressforderungen. Das System macht auch Kostenvergleiche über mehrere Perioden hinweg für eine Zufälligkeitsprüfung möglich. Als neutrale Stelle ist die ITSG nicht nur für die korrekte Berechnung der gelieferten Daten verantwortlich. Sie definiert und standardisiert darüber hinaus Datenformate für alle am Prozess Beteiligten. Neben der reinen Dienstleistung für die Berechnung der Wirtschaftlichkeit unterstützt die ITSG die Definition und Standardisierung von Datenformaten für die Datenlieferungen zwischen den datenliefernden Stellen, den Datenempfängern und den Verarbeitern dieser Verordnungsdaten.

Jahrbücher

 

Jahrbuch 2013/14

 

Informationsportal "Sozialversicherung für Arbeitgeber"

11.01.2017

Die ITSG hat im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales ein Informationsportal für Arbeitgeber eingerichtet. Der GKV-Spitzenverband hat die ITSG mit der weiteren Pflege und Betriebsführung beauftragt.